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文档摘要

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病历书写规范与电子病历书写规范

病历书写的基本要求

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是医疗服务的重要记录，它不仅是诊断与治疗的依据，也是法律纠纷中的重要证据。因此，病历书写必须遵循一定的规范。

首先，病历书写要客观、真实、准确。这意味着医务人员要如实记录患者的症状、体征、检查结果等信息，不能主观臆断或夸大缩小。例如，在记录患者的体温时，要准确到具体的数值，如“体温38.2℃”，而不能模糊表述。对于患者的症状描述，也要精准，像“患者自述上腹部隐痛，疼痛程度为3分（0-10分评分法），持续时间约2小时”，这样的记录能够为后续的诊断和治疗提供可靠依据。