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文档摘要

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病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。*病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形，但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下，有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳，由医疗机构承担不利后果。中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出，中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。医疗机构及其医务人员伪造、篡改病历的，人民法院依法可直接推定医方有过错