第1篇
合同编号：【编号】
甲方（患者）：【患者姓名】
身份证号码：【身份证号码】
联系电话：【联系电话】
乙方（医疗机构）：【医疗机构名称】
医疗机构代码：【医疗机构代码】
地址：【医疗机构地址】
鉴于甲方因身体不适，需要接受乙方的医疗服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方接受医疗服务的相关事宜达成如下协议：
一、服务内容
1.乙方为甲方提供必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复等。
2.乙方将根据甲方的病情和医疗需求，为甲方提供相应的医疗服务方案。
二、服务期限
1.本合同自签订之日起生效，有效期为【服务期限】年。
2.在合同有效期内，甲方可随时向乙方提出医疗服务需求，乙方应予以提供。
三、费用及支付方式
1.甲方在乙方接受医疗服务期间，应支付相应的医疗费用。
2.医疗费用包括但不限于药品费、检查费、治疗费、手术费等。
3.医疗费用的支付方式如下：
（1）现金支付：甲方在就诊时，直接向乙方支付医疗费用。
（2）医保支付：甲方可按照医保政策，将医保卡用于支付医疗费用。
（3）其他支付方式：经双方协商一致，可采用其他支付方式。
四、责任与义务
1.甲方责任与义务：
（1）如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方为甲方提供准确的医疗服务。
（2）遵守乙方的规章制度，配合乙方的诊疗工作。
（3）按时支付医疗费用。
2.乙方责任与义务：
（1）为甲方提供安全、有效的医疗服务。
（2）保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。
（3）按照国家标准和诊疗规范为甲方提供医疗服务。
（4）对甲方在治疗过程中出现的不良反应，及时采取有效措施，减轻甲方痛苦。
五、违约责任
1.甲方未按时支付医疗费用的，应向乙方支付滞纳金，滞纳金按每日【滞纳金比例】计算。
2.乙方未按约定提供医疗服务的，应向甲方支付违约金，违约金为未履行部分服务费用的【违约金比例】。
六、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
2.若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他
1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（患者）：【签名】
日期：【日期】
乙方（医疗机构）：【盖章】
日期：【日期】
第2篇
合同编号：_______
甲方（患者）：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
乙方（医疗机构）：____________________
医疗机构代码：____________________
联系方式：____________________
鉴于甲方因疾病需要接受乙方的医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：
一、服务内容
1.乙方为甲方提供诊断、治疗、护理等医疗服务，具体服务项目由乙方根据甲方病情确定。
2.乙方应按照国家有关医疗服务的法律法规和行业标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
二、服务期限
1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方病情稳定或治疗结束之日止。
2.如甲方病情需要延长治疗时间，双方应协商一致，签订补充协议。
三、费用及支付方式
1.甲方应按照国家规定和乙方收费标准支付医疗费用。
2.医疗费用包括但不限于：挂号费、检查费、治疗费、药品费、护理费等。
3.甲方应按照乙方规定的支付方式及时足额支付医疗费用。
4.如甲方有医疗保险，乙方应按照医疗保险相关政策协助甲方办理报销手续。
四、保密条款
1.乙方应对甲方病情、病史、隐私等信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
2.甲方同意乙方在治疗过程中对病情进行记录，并作为医疗档案保存。
五、违约责任
1.甲方未按时支付医疗费用，应向乙方支付滞纳金，滞纳金按每日万分之五计算。
2.乙方未按照合同约定提供医疗服务，造成甲方损失的，应承担相应的赔偿责任。
3.如一方违反合同约定，导致合同解除的，应承担违约责任。
六、争议解决
1.双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。
2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他
1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本合同未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。
甲方（患者）：____________________
乙方（医疗机构）：____________________
签订日期：____________________
附件：
1.甲方病历资料
2.乙方医疗服务收费标准
3.其他相关证明材料
第3