基本信息

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文档摘要

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汇报人：xxx

20xx-03-30

中医心悸病历书写规范

目录

CONTENTS

患者基本信息与主诉

中医诊断依据与方法

心悸辨证论治过程记录

辅助检查与结果分析

治疗方案制定与执行记录

疗效评价与总结反思

01

患者基本信息与主诉

应准确记录患者的全名，避免使用昵称或简称。

姓名

性别

年龄

记录患者的性别，有助于医生分析心悸的病因和发病机制。

年龄是心悸发病的重要因素之一，应详细记录患者的实际年龄。

03

02

01

患者就诊时最主要的症状或体征，以及持续时间。对于心悸患者，应重点询问心悸的发作频率、持续时间、诱发因素等。

主诉

详细记录患者此次发病的经过，包括起病时间、症状表现、病情变