基本信息

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文档摘要

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医院就诊病人满意度问卷调查表

一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：□门诊（普通号）□门诊（专家号）□急诊□住院（手术）□住院（非手术）□其他________

4.就诊科室：□内科□外科□妇产科□儿科□骨科□眼科□口腔科□耳鼻喉科□皮肤科□其他________

5.本次就诊是否首次来我院：□是□否（若否，近1年内在我院就诊次数：□1次□2-3次□4次及以上）

6.您的医保类型：□城镇职工医