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文档摘要

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基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

为了科学、规范地开展基孔肯雅热重点病例的流行病学调查，及时掌握疫情传播动态，有效控制疾病扩散，特制定本调查表。该表格适用于疾控机构、社区卫生服务中心等单位对确诊病例、疑似病例及其密切接触者的调查与追踪。

一、基本信息

项目

内容

调查日期

年/月/日

调查人员

姓名、单位、联系方式

病例姓名

性别

男/女

出生日期

年/月/日（年龄：____岁）

身份证号

居住地址

省/市/区/街道/社区+详细地址

联系电话

就诊医疗机构

名称、就诊日期、诊断结果

二、发病与临床信息

项目

内容

发病日期

年/月/日

首发症状

发热、关节痛、皮疹、头痛