二.护理评估1、健康史 （1）病因脑水肿颅内占位病颅骨骨折先天性畸形 （2）病后心理状况，诊治经过第63页，共94页，星期日，2025年，2月5日2、身心状况⑴症状①头痛：最早、剧烈，夜间、睡眠加重②呕吐：喷射状，与进食无关，呕吐后不缓解③视力下降或失明④意识障碍第64页，共94页，星期日，2025年，2月5日⑵体征1）急性颅内压增高表现①意识障碍②视乳头水肿（重要体征）③库欣反应(Cushing征)：呼吸深慢、脉搏慢而有力、血压升高（两慢一高）↓血压下降、脉搏细弱、呼吸呈潮式或不规则 ↓呼吸、心跳停止第65页，共94页，星期日，2025年，2月5日2）小脑幕切迹疝的临床特征：①剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安②颅内高压代偿征象(Cushing征)：血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的进行性意识障碍③同侧瞳孔散大④对侧肢体瘫痪、病理反射阳性⑤去大脑强直第66页，共94页，星期日，2025年，2月5日上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病损部位大脑皮质、内囊、脊髓前角、前根、神经丛或周围神经肌张力增强（痉挛）减退（弛缓）腱反射亢进减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无（不明显）明显第31页，共94页，星期日，2025年，2月5日（3）程度以肌力表示，分6级（0~5级）肌力是指随意运动时，肌肉收缩的力量第32页，共94页，星期日，2025年，2月5日肌力评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产 生动作（不能活动关节）2级：肌肉收缩可引起关节活动， 但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面， 但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未 达到正常。5级：正常肌力。第33页，共94页，星期日，2025年，2月5日（4）定位①皮质运动区：单瘫—对侧一个肢体瘫②内囊：偏瘫—对侧面、舌瘫及上、下 肢瘫 ③脑干（一侧）：交叉瘫同侧颅神经瘫（周围性）对侧上、下肢瘫（中枢性）④脊髓：截瘫—双下肢（受损平面以下）颈髓：四肢瘫—双上肢（周围性）瘫双下肢（中枢性）瘫⑤肌肉病变：单肌或一组肌肉瘫痪第34页，共94页，星期日，2025年，2月5日（三）护理诊断1.躯体移动障碍：定义：个人处于独立移动躯体能力受限的状态，但并非不能活动完全静止不动不应用此护理诊断，而代之以废用综合征更合适其护理措施要针对加强和恢复功能并防止退化2.有废用综合征的危险第35页，共94页，星期日，2025年，2月5日（四）预期目标第36页，共94页，星期日，2025年，2月5日（五）护理措施第37页，共94页，星期日，2025年，2月5日护理措施1、心理护理2、协助完成日常生活活动3、保持皮肤清洁完整4、保持瘫肢功能位5、制定肢体功能锻炼计划第38页，共94页，星期日，2025年，2月5日四、昏迷第39页，共94页，星期日，2025年，2月5日（一）
概念：昏迷是大脑皮质
和中脑网状结构发生病
变抑制的一种病理状态。
表现：为意识丧失，任 何刺激均不能转醒。第40页，共94页，星期日，2025年，2月5日（二）护理评估第41页，共94页，星期日，2025年，2月5日（二）护理评估1、病因（1）中枢神经系统病变（2）全身病变（3）急性中毒（药物、化学品）第42页，共94页，星期日，2025年，2月5日2、身心状况（1）程度：1）浅昏迷：意识丧失，反射存在2）深昏迷：意识丧失，反射消失第43页，共94页，星期日，2025年，2月5日2、身心状况（2）发生缓急的诱因1）急骤、首发：急性脑血管病、脑外伤、中毒、中暑、中枢NS感染2）缓慢：代谢障碍、脑肿瘤3）高温下突然昏迷：中暑高血压者突然昏迷：急性脑血管病发热→昏迷：感染、中暑昏迷→发热：急性脑血管病、中毒第44页，共94页，星期日，2025年，2月5日2、身心状况（3）伴随症状昏迷病人应注意观察：①生命征②瞳孔（最重要）：大小、对称、光反射③神经系统体征：偏瘫、生理反射、病理反射、脑膜刺激征等第45页，共94页，星期