基本信息

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文档摘要

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耐高压PICC增强CT检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：ID号：

一、导管信息核验

导管是否为耐高压类型：□是□否

置管日期：____年____月____日剩余有效期：____天

近期维护记录：最后一次维护日期：____年____月_____日

通畅性评估：□良好□阻力增加（描述：______）

此前是否使用该导管进行CT增强检查：□是□否

二、安全评估模块

（一）禁忌证筛查

□血清肌酐不符合标准□碘过敏史□甲亢或哮喘病史（未遵医嘱检查前准备）

（二）导管功能评估

1.回血试验：□顺畅□缓慢□无回血

2.阻力评估：□无阻力□轻度阻力□明显