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做账实操

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病例封存复印申请书-文书模板

尊敬的[医院名称：

本人/患者[患者姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，身份证号[具体号码]，联系电话[电话号码]，于[就诊日期]至[结束日期]在贵院[科室名称]接受[具体诊疗项目，如住院治疗、手术治疗等]。现因[明确说明申请原因，如医疗纠纷处理、保险理赔、异地就医报销等]，根据《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，特向贵院提出对本人/患者[患者姓名]在贵院就诊期间的全部病历资料进行封存与复印的申请，恳请予以批准并协助办理相关手续。

一、患者基本情况及诊疗经过

患者[患者姓名]因[简要描述就诊原因，如突发胸痛、身