基本信息

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文档摘要

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标准化病历书写;病历的价值;病历书写的意义;衡量要素;病历书写原那么;;入院记录;;现病史;;;;;

;;个人史、月经婚育史、家族史;体格检查;;辅助检查;初步诊断;再次或屡次入院记录;〔二〕病程记录;首次病程记录;诊疗方案

需提出具体的检查及治疗措施安排，注明检查完成的具体时限

由主治及以上医师制定，制定者需确认签名。

诊疗方案纲要：

;;日常病程记录;*;*;上级医师查房记录;;疑难危重病例讨论;死亡病例讨论记录;交(接)班记录;转科记录;阶段小结;抢救记录;有创诊疗操作记录;;会诊记录〔另页书写〕;;;;;;麻醉相关记录;各种知情同意书;〔三〕