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外科soap病历范文

主观资料（S）

患者姓名为李强，男性，58岁，职业是退休工人。此次患者因“右上腹疼痛伴恶心呕吐3天”前来就诊。患者自述3天前无明显诱因下突然出现右上腹疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，程度较剧烈，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。发病以来，患者精神状态较差，睡眠欠佳，食欲明显减退，大小便正常，近期体重无明显变化。

患者既往有胆囊结石病史5年，期间曾有过数次右上腹隐痛发作，未规律治疗。有高血压病史8年，血压最高达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等