基本信息

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文档摘要

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外院会诊申请单

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体号码]

一、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状表现，如腹痛为隐痛、绞痛、胀痛，是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性状等]。自发病以来，上述症状逐渐[加重/缓解/无明显变化]，并出现了[伴随症状，如发热、乏力、呼吸困难等]。曾在本科室接受了[已采取的治疗措施，包括药物治疗（具体药物名称、剂量、使用频率）、检查手段（如血常规、生化检查、影像学检查等）]，但治疗效果[良好/欠佳/未达预期]。具体病情发展过程如下：

[发病初期情况]：