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文档摘要

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卫生院病例书写规范和管理制度

病例书写基本要求

1.内容真实

病例必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得臆造、篡改或隐瞒。询问病史时，要耐心细致，引导患者真实描述症状，避免主观诱导。例如，在记录腹痛患者的病史时，不能暗示患者是否食用了特定食物，而应让患者自主回忆饮食情况。对于患者提供的信息，要进行客观分析和判断，不能盲目相信或忽视。

2.格式规范

病例书写应按照统一的格式进行，包括门诊病历、住院病历等。门诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。住院病历则更为详细，除上述内容外，还包括入院