基本信息

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文档摘要

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未成年人保护服务站项目学生年度评价表调查问卷

一、基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.性别：□男□女

2.年龄：□10岁及以下□11-12岁□13-14岁□15-16岁□17岁及以上

3.所在年级：□小学1-3年级□小学4-6年级□初中1-2年级□初中3年级□高中/中职1-3年级

4.是否为困境儿童（需同时满足以下至少一项）：□是（请勾选具体类型：□低保家庭儿童□特困供养儿童□残疾儿童□事实无人抚养儿童□其他______）□否

5.是否为留守儿童（父母双方或一方外出务工且连续6个月以上，由其他亲属监护）：□是□否

二、服务参