心衰新指南内科学习班第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日心衰分期A期有危险因素，无结构改变，无症状B期有心脏结构改变，无症状C期有结构改变，有症状D期终末期，难治性心衰从无→有、轻→重、可逆→不可逆、量变→质变第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日分型EF保存心衰：HFpEF(Preserved)(a)EF≥50%（b）EF41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced)EF≤40第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日治疗A期（Ⅰ类推荐）积极控制：HBPL4A↑控制：肥胖糖尿病吸烟心脏毒性药物第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日B期（Ⅰ类推荐）EF正常或EF↓1、ACEI,ARB预防心衰（雷米普利，厄贝沙坦）2、BB预防心衰3、他汀预防心衰4、控制血压预防心衰5、EF↓不用非二氢吡啶钙阻断剂（地尔硫卓、异搏定）第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日C期HFrEF利尿剂（Ⅰ类推荐）有液体潴留均使用，可改善症状①小剂量开始，NS稀释缓慢静滴②以体重每天下降0.5-1.0KG为宜，可小剂量长期维持③监测体重呋塞米、拖拉塞米第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日利尿剂抵抗此时增加利尿剂剂量无效心衰病人比健康人“阈剂量”明显提高长期应用利尿Na+反应下降（制动现象）利Na+后Na+潴留，“反跳”第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日利尿剂抵抗的处理1.增加剂量2.iv+ivdrip3.纠正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量↓4.用速尿前1h加DHCT5.加螺内酯6.改用/联用托伐普坦7.与高渗盐水合用第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日8.加多巴胺9.超滤（ⅡaB），不宜反复使用，因为滤后RAAS复位、血压下降、肾损伤。超滤不适用于：血液高凝状态低血压晚期肾疾病需强心药物维持第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日ACEI减少病残率、死亡率，剂量用到最大（雷米普利，培哚普利）ARB不耐受ACEI时（厄贝沙坦）ACEI+BB无效加ARB（Ⅱb推荐）ACEI+ARB+螺内酯（有害，Ⅲ推荐）第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日BB（Ⅰ类推荐）美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛螺内酯（Ⅰ类推荐）NYHA（Ⅱ-Ⅳ）EF≤35%Ccr≤2.5mg/dl（男性）≤2.0mg/dl（女性）cGFR＞30ml血K+＜5.0mmol/L监测K+、肾功能及利尿剂剂量第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日黄金搭档ACEI+BB两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用，严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日金三角ACEI+BB+醛固酮拮抗剂分开用螺内酯10-20mgqd1）Emphases-EF改善心衰预后、生活质量2）三药联用有效、安全（观察血K+、肾功能）3）ACEI、ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加心肌纤维化