手术方式主要取决于肿瘤的部位以及疾病的广泛程度这些手术方法包括局部切除方法，如息肉切除、经肛门局部切除和经肛门微创手术以及经腹的根治性手术方法［例如低位前切除术（LAR），行结肠-肛管吻合的全直肠系膜切除术（TME），或腹会阴联合切除术（APR）］第30页，共75页，星期日，2025年，2月5日经肛切除：标准占据肠腔小于30%肿瘤直径2.5cm切缘阴性（距离肿瘤大于3mm）活动，不固定距肛缘8cm以内第31页，共75页，星期日，2025年，2月5日经肛切除：如果能在直肠内充分显露肿瘤，可考虑经肛门显微手术T1或T2（T2肿瘤需警惕高复发风险）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定无血管淋巴管浸润（LVI）或神经周围浸润高~中分化治疗前无淋巴结肿大的影像学证据第32页，共75页，星期日，2025年，2月5日经腹切除：腹会阴联合切除术或低位前切除术或全直肠系膜切除（TME）+结肠肛管吻合第33页，共75页，星期日，2025年，2月5日治疗原则主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查切除原发肿瘤，保证足够切缘除非进行临床试验，不推荐采用腹腔镜手术采用TME手术清扫肿瘤的淋巴引流区域尽可能保留器官结构的完整性5周半足量的新辅助放化疗后，应在5~10周内进行手术第34页，共75页，星期日，2025年，2月5日有关直肠癌腹腔镜手术有关直肠癌腹腔镜手术的随机研究数据有限在比较腹腔镜辅助切除与开放式手术的CLASICC试验中，794例患者中近一半是直肠癌。结果发现，2组直肠癌患者的局部复发率、无瘤生存率（DFS）或总生存率并无显著差异不过，对比结直肠癌开放式手术与腹腔镜切除的随机研究结论可能受到了某些因素的混淆，专家组不建议临床试验以外的腹腔镜直肠癌手术。第35页，共75页，星期日，2025年，2月5日TME减少环周切缘的阳性率。切除肿瘤下缘以下4~5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1~2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜。第36页，共75页，星期日，2025年，2月5日淋巴结清扫尽可能把清扫范围外的可疑淋巴结切除或活检。如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。第37页，共75页，星期日，2025年，2月5日转化为可切除病灶的评估：对转移灶不可切除而行术前化疗的患者，化疗2个月后及以后每2个月应予重新评估。分布局限的病灶更易转化为可切除。评价是否已转化为可切除时，所有已知病灶必须可切除。有可能转化的患者术前化疗应选用能获得高缓解率的药物。第38页，共75页，星期日，2025年，2月5日经肛门局部切除可能适用于选择性的早期病例距离肛缘8cm以内、肿瘤小于3cm、侵犯肠腔小于30%的中高分化T1或T2（T2为2B类）癌灶、没有区域淋巴结转移的证据（2A类），可以行经肛门局部切除，切缘阴性即可经肛门显微手术（TEM）能经肛门切除高位直肠的小肿瘤经肛门局部切除和TEM均要求垂直全层切除肠壁直至直肠旁脂肪。基底和粘膜切缘必须阴性（3mm以上）。避免分块切除。固定切除标本前应标注方向并钉紧（以便组织病理学检查时明确切缘方向）第39页，共75页，星期日，2025年，2月5日经肛门局部切除局部切除的优点包括极低的并发症（如保留了括约肌功能）和死亡率，以及术后恢复较快局部切除后如果病理检查发现预后不良的因素，如肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润（LV1）或神经周围浸润，则推荐再次施行根治性切除对T2肿瘤行局部切除应谨慎，因为有关此类患者远期预后（包括局部复发风险）的数据很有限第40页，共75页，星期日，2025年，2月5日不符合局部切除指征的直肠癌患者应施行经腹根治性手术对所有患者均应争取行保留肛门括约肌功能的手术方式，但不可能都做到对于中高位直肠癌，应选择比肿瘤远端边缘低4~5cm以上的LAR手术，并继以结直肠吻合当无法行吻合术时，造口是必须的第41页，共75页，星期日，2025年，2月5日低位直肠癌对低位直肠癌，需要行APR或TME伴结肠肛管吻合TME操作涉及将直肠系膜内的结构当作一个“肿瘤包裹”整块切除，包括相关的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜。TME还可以保留自主神经功能。对肛门功能完好而且远端清扫彻底的患者，TME后可以行结肠肛管吻合APR手术将整块切除乙状结肠直肠交界部、直肠以及肛门，连同相应的结肠系膜、直肠系膜和肛周软组织，APR需行结肠造口如要获得阴性切缘就必须切除肛门及其括约肌从而会导致失禁的直肠癌患者必须施行APR第42页，共75页，星期日，2025年，2月5日