研究报告
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茂名石化“3·30”一般事故调查报告(摘登)
一、事故概述
1.事故发生时间及地点
(1)2023年3月30日，茂名石化公司某装置在正常运行过程中突然发生爆炸事故，事故发生地点位于该公司炼油厂区内的某号装置区。事故发生时，该装置正在进行日常的化工生产操作，现场共有5名工作人员正在作业。
(2)事故发生后，公司立即启动应急预案，组织现场人员进行紧急疏散，并迅速报告了当地应急管理部门。根据初步调查，事故发生时，装置中的一台关键设备由于长时间运行，设备内部温度过高，导致设备发生爆炸。爆炸产生的冲击波和火焰对周围设备造成了严重损坏，并导致现场部分人员受伤。
(3)由于事故发生地点处于炼油厂区，周边环境复杂，事故发生后，公司迅速组织了消防、医疗等救援力量进行现场救援。经过近3小时的紧张救援，事故现场得到了有效控制，受伤人员被紧急送往医院救治。事故发生地点周边环境经过检测，未发现有害物质泄漏，未对周边环境造成污染。
2.事故发生原因初步判断
(1)根据现场初步调查和设备运行数据分析，事故发生的主要原因是装置中的一台关键设备因长时间运行，设备内部温度持续升高，最终导致设备材料疲劳裂纹扩展，最终引发爆炸。此外，设备的设计缺陷和操作过程中的疏忽也可能对事故的发生起到了推波助澜的作用。
(2)进一步分析显示，事故发生前，设备维护保养工作未严格按照规定执行，设备检查和维修记录不完整，存在安全隐患。此外，操作人员对设备运行状态的监控不够严密，未能及时发现并处理异常情况，也是导致事故发生的重要原因。
(3)此外，公司安全管理制度执行不力，安全教育培训不到位，员工安全意识薄弱，未能有效预防和避免此类事故的发生。事故暴露出公司在安全生产管理方面的不足，需要全面加强安全文化建设，提高全员安全意识和技能，确保生产安全。
3.事故造成的损失及影响
(1)事故造成直接经济损失约人民币5000万元，包括设备损坏、维修费用以及停工期间的生产损失。其中，主要受损设备包括一台关键反应釜和部分管道系统，这些设备需要进行全面检修和更换。
(2)事故导致炼油厂区生产活动被迫中断，影响了公司的正常生产经营。停工期间，公司损失了约1000万元的直接收入，且对下游客户的供应链造成了一定程度的影响。
(3)事故还对周边环境造成了一定影响，虽然事故发生后迅速进行了处理，但仍有少量有害物质泄漏至周边环境。经过检测，泄漏物质对周边生态环境的影响有限，但仍然需要持续监测，确保环境安全。此外，事故对公司声誉造成了一定损害，需要采取有效措施恢复公众信心。
二、事故现场情况
1.事故现场环境描述
(1)事故现场位于茂名石化公司炼油厂区内的某号装置区，该区域为开放式布局，周围设有围栏和警示标志。事故发生时，现场有大量浓烟和火焰，能见度较低。地面覆盖着烧焦的设备和碎片，部分管道和阀门损坏严重，泄漏的化学品已得到初步控制。
(2)现场救援人员到达后，迅速对事故区域进行了隔离，并组织人员疏散至安全地带。在事故现场，可以看到受损的设备外壳被炸裂，内部结构严重变形。爆炸产生的冲击波将附近的设备抛出，形成一片狼藉。现场环境复杂，救援人员需小心翼翼地清理障碍物，以便进行后续的救援和调查工作。
(3)事故现场周边环境经过初步检测，发现部分区域存在有害气体泄漏，救援人员立即采取通风和喷洒消毒液等措施，以降低有害物质浓度。同时，对现场人员进行个人防护，确保救援人员的安全。在事故现场清理过程中，发现部分区域存在火灾隐患，救援人员及时采取措施，避免了二次事故的发生。
2.事故设备损坏情况
(1)事故发生的主要设备为反应釜，该设备在爆炸中受到严重损坏。反应釜的外壳被炸裂，内部结构严重变形，部分关键部件如搅拌器、加热器等已完全失效。反应釜的保温层和绝热材料被高温烧毁，设备周围的地基也因爆炸冲击波而出现裂缝。
(2)除了反应釜，事故还导致附近的管道系统遭受重创。多条管道破裂，部分管道内的介质泄漏，对环境造成潜在污染风险。泄漏的介质包括易燃易爆的化学物质，对现场救援人员构成威胁。管道系统的损坏使得装置的生产流程被迫中断，无法继续进行后续的化工反应。
(3)事故还波及到装置的其他辅助设备，如冷却器、压缩机等。这些设备在爆炸中受损，部分设备外壳出现裂缝，冷却系统失效。由于辅助设备的损坏，装置的整体运行效率受到了严重影响，需要进行全面检修和恢复，以确保装置能够恢复正常生产。
3.事故现场人员伤亡情况
(1)事故发生时，现场共有5名工作人员正在执行日常操作任务。爆炸瞬间，3名工作人员被爆炸冲击波击中，其中2人受重伤，紧急送往医院救治。另外2名工作人员在事故发生时及时撤离，未受到伤害。
(2)受重伤的2名工作人员分别被诊断为多发骨折和严重烧伤，正在医院接受紧急治疗。根