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肺病中医门诊病历书写范文大全

初诊病历

-患者信息：姓名：张某；性别：男；年龄：65岁；职业：退休工人；婚育状况：已婚已育；就诊日期：[具体日期]

-主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘10余年，加重1周。

-现病史：患者自10余年前起，每于秋冬季节或受凉后出现咳嗽、咳痰，痰色白，量较多，呈黏沫状，晨起及夜间咳嗽明显，伴轻度气喘，活动后加重，休息后可缓解。曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解，但病情易反复。近1周来，因天气转凉，上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，色黄质稠，不易咳出，气喘明显，动则尤甚，伴胸闷、气短，无发热、咯血、胸痛等不适。纳差，睡眠欠佳，