四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响体位第30页，共62页，星期日，2025年，2月5日四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素1硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，即与身高成正比24岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止3足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／34糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少病人因素第31页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用适应症禁忌症适应症：下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术绝对禁忌证：严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难第32页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——麻醉前准备麻醉前访视：⑴禁忌证？⑵何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶麻醉过程可能出现的问题？术前用药：镇静抗胆碱第33页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——麻醉前准备第34页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——常用局麻药的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%～2%5～8分钟30～60分钟丁卡因0.25%～0.33%10～15分钟1～1.5小时布比卡因0.5%～0.75%7～10分钟1～2.5小时罗哌卡因0.5%～1%7～10分钟1～2.5小时第35页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用
局麻药中加用肾上腺素局麻药浓度的选择局麻药的混合使用——应用局麻药的注意事项已不主张最低有效浓度和剂量单一为好第36页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——注药方法试验剂量：3-5ml注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1／2—1／3第37页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——试验剂量的目的确定是否进入蛛网膜下隙确定是否进入血管确定患者对该局麻药的耐受性确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量第38页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因硬膜外穿刺失败完全无效达不到手术要求阻滞不完全第39页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因达不到手术要求①穿刺点离手术部位太远②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连第40页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因阻滞不完全①麻醉药的浓度和容量不足②导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入第41页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因完全无效①导管脱出或误人静脉②导管扭折或被血块堵塞③硬膜外穿刺失败第42页，共62页，星期日，2025年，2月5日五、硬膜外麻醉的临床应用——硬膜外麻醉期间病人的管理硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围常见生理扰乱血压下降呼吸抑制恶心呕吐第43页，共62页，星期日，2025年，2月5日六、硬膜外麻醉的影响（一）1.CNS的影响：直接：①一过性脑脊液压↑，注药过快aa头晕②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml）间接：阻滞后低血压引起第44页，共62页，星期日，2025年，2月5日第1页，共62页，星期日，2025年，2月5日教学要求：掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉