基本信息

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文档摘要

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医疗服务协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

医疗机构执业许可证号：[许可证号]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[患者身份证号]

联系电话：[患者联系电话]

家庭住址：[患者家庭住址]

紧急联系人：[紧急联系人姓名]

与患者关系：[关系]

紧急联系人电话：[紧急联系人电话]

鉴于乙方因健康需求，自愿到甲方接受医疗服务，甲方具备相应的医疗资质和服务能力，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国执业医师法