基本信息

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文档摘要

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调查病历申请书模板

尊敬的[相关部门/负责人称呼]：

我谨代表[申请主体名称，如患者本人、患者家属、研究团队等]，郑重地向您提出调查[患者姓名]病历的申请。以下是关于此次申请的详细说明。

一、患者基本信息

患者[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，身份证号码为[具体号码]，联系电话是[电话号码]，常住地址为[详细地址]。患者于[首次就诊日期]因[主要病症表现]前往[首诊医院名称]就诊，后于[确诊日期]被诊断为[具体疾病名称]。该疾病不仅对患者的身体健康造成了严重的影响，也给患者及其家庭带来了沉重的经济和心理负担。

二、申请调查病历的原因

（一）病情诊断与治疗疑问

1.诊断准