基本信息

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文档摘要

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电子病历鉴定申请书模板

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，[出生日期]出生，民族[具体民族]，住址：[详细住址]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[医院名称]，住所地：[医院地址]，统一社会信用代码：[具体代码]，联系电话：[医院联系电话]。

申请事项：

1.对被申请人提供的[患者姓名]的电子病历的真实性、完整性进行鉴定；

2.对电子病历是否存在篡改、伪造等情形进行鉴定；

3.对电子病历的形成时间、修改时间、修改内容及修改痕迹等进行鉴定；

4.对电子病历中各项记录与实际医疗行为的一致性进行鉴定。

事实与理由：

申请人[申请人姓名]系患者[患者姓名]