附表
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混凝土基础报验申请表
表B.0.7
混凝土基础
工程报审、报验表
工程名称：
光山县乡村振兴精品旅游示范区项目-钟鼓楼儿童自然教育基地
编号：
致：
河南中尚工程咨询有限公司
（项目监理机构）
我方已完成
入口广场基础混凝土
工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：
隐蔽工程质量检验资料
检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料
施工试验室证明资料
其他
施工项目经理部（盖章）
棕榈生态城镇发展股份有限公司
项目经理或项目技术负责人
（签字）
年月日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业总监理工程师（签字）
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
（混凝土基础）检验批质量检验记录
中心广场基础混凝土
工程名称
施工单位
单位工程名称
钟鼓楼景观绿化工程
子单位工程名称
/
分部工程名称
路基
子分部工程名称
分项工程名称
混凝土基础
子分项工程名称
验收部位
入口广场基础混凝土
工程数量
混凝土基础:45m
项目经理
曹亚男
技术负责人
王敬才
质量检验员
李军凯
施工负责人
徐光华
制表人
程博群
检验日期
施工执行标准名称及编号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008，第14.5.2条
检查项目
检验依据/允许偏差
（规定值或±偏差值）(mm)
检查结果/实测点偏差值或实测值
应测
点数
合格
点数
合格率
（%）
最小/实际抽样数量
检查结果
主
控
项
目
地基承载力或填方地基压实度
符合设计要求
钢筋等原材料
质量证明文件齐全有效，检验合格
√
钢筋加工、成型与安装
符合规范要求
符合要求
混凝土强度
C20混凝土
一
般
项
目
中线偏位
≤10
抽查3处，合格3处
100%
3
顶面高程
±10
长度
宽度
厚度
杯口轴线偏位
杯口底面高程
杯口底、顶宽度
10～15
预埋件
平均合格率（%）
施工单位检查
评定结论
主控项目全部合格,一般项目满足规范规定要求
项目专业质检员
监理（建设）
单位意见
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
混凝土基础检验批附表
验收部位：
主要工程量：
外观检查情况：
表面无蜂窝麻面，截面尺寸符合要求
项目
允许偏差
检验频率
量测点数
合格点数
合格率
范围（m）
点数
Δ填方地基压实度
≥95%
每通道
中线偏位（mm）
1
顶面高程（mm）
长度（mm）
宽度（mm）
厚度（mm）
杯口轴线偏位①
（mm）
杯口底面高程①
（mm）
杯口底、顶宽度①
（mm）
预埋件①
每个
编号：DL14.5.2.1.0
①发生此项时使用
检验日期：
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.00
8.00
8.00
10.00
3.00
3.00
20.00
-6.00
4.00
8.00
3.00
3.00
20.00
4.00
-6.00
10.00
3.00
3.00
20.00
5.00
-6.00
-1.00
3.00
3.00
20.00
2.00
-6.00
-6.00
3.00
3.00
20.00
20.00
20.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
1.00
3.00
3.00
3.00
2.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
4.00
3.00
3.00
3.00
5.00
3.00
3.00
3.00
6.00
3.00
7.00
3.00
8.00
3.00
9.00