附表
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基础模板安装报验申请表
表B.0.7
基础模板安装
工程报审、报验表
工程名称：
光山县乡村振兴精品旅游示范区项目-钟鼓楼儿童自然教育基地
编号：
致：
河南中尚工程咨询有限公司
（项目监理机构）
我方已完成
中心广场基础基础模板安装
工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：
隐蔽工程质量检验资料
检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料
施工试验室证明资料
其他
施工项目经理部（盖章）
棕榈生态城镇发展股份有限公司
项目经理或项目技术负责人
（签字）
年月日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业总监理工程师（签字）
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
（基础模板安装）检验批质量检验记录
工程名称
施工单位
单位工程名称
钟鼓楼景观绿化工程
子单位工程名称
/
分部工程名称
人行道
子分部工程名称
分项工程名称
基础模板安装
子分项工程名称
验收部位
中心广场基础
工程数量
基础模板:24m
项目经理
曹亚男
技术负责人
王敬才
质量检验员
李军凯
施工负责人
制表人
程博群
检验日期
施工执行标准名称及编号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008，第14.2.3条
检查项目
检验依据／允许偏差
（规定值或±偏差值）
（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
应测
点数
合格
点数
合格率
（%）
最小/实际抽样数量
检查结果
主
控
项
目
一
般
项
目
相邻两板表面高差
≤
4
抽查4处，合格4处
100%
表面平整度
5
抽查8处，合格8处
8
断面尺寸宽度
±10
断面尺寸高度
断面尺寸杯槽宽度
﹢20～0
轴线偏位
≤10
抽查2处，合格2处
2
杯槽地面高程
﹢5-10
预埋件高程
±5
预埋件偏位
≤15
平均合格率（%）
施工单位检查
评定结论
主控项目全部合格,一般项目满足规范规定要求
项目专业质检员
监理（建设）
单位意见
监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)
基础模板安装检验批附表
验收部位：
主要工程量：
外观检查情况：
表面干净、平整、牢固
项目
允许偏差
检验频率
检查结果／实测点偏差值或实测值
量测点数
合格点数
合格率
范围（m）
点数
不刨光模板
断面尺寸
宽度
高度
杯槽宽度
杯槽地面高程
（支撑面）①
+5-10
预埋件①
高程
每个
偏位
①发生此项时使用
检验日期：
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.00
2.00
3.00
1.00
4.00
.00
4.00
4.00
20.00
4.00
3.00
1.00
4.00
4.00
3.00
3.00
2.00
1.00
8.00
8.00
20.00
2.00
-1.00
-3.00
-9.00
-4.00
4.00
4.00
20.00
2.00
6.00
1.00
-3.00
-6.00
4.00
4.00
20.00
2.00
11.00
10.00
8.00
5.00
4.00
4.00
20.00
1.00
5.00
3.00
2.00
2.00
20.00
1.00
2.00
1.00
1.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
1.00
4.00
4.00
4.00
2.00
8.00
8.00
8.00
3.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
5.00
4.00
4.00
4.00
6.00
2.00
2.00
2.00
7.00
2.00
2.00
2.00
8.00
9.00