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原国营第七五五厂家属院及周边区域棚户区改造项目（竞合·天龙华庭）11#12#15#16#17#楼及地下车库施工现场安全技术资料
卷11、工伤事故月报
施工单位：新乡市建筑（集团）有限责任公司
监理单位：河南天正建设工程咨询管理有限公司
建设单位：新乡市竞合置业有限公司
日期：2019年10月25日
目录
11-1现场职工工伤事故月报表
11-1-1工伤事故（月）报表（物体打击）
11-1-2工伤事故（月）报表（机械伤害）
11-2建设施工企业职工伤亡事故月报表
新乡市建筑（集团）有限责任公司
原国营第七五五厂家属院及周边区域棚户区改造项目（竞合·天龙华庭）11#12#15#16#17#楼及地下车库建设项目项目部
工伤事故月报表
编制:
审核：
批准：
编制日期：2019年10月25日
工伤事故（月）报表
单位名称：新乡市建筑（集团）有限责任公司
工程名称：原国营第七五五厂家属院及周边区域棚户区改造项目（竞合·天龙华庭）11#12#15#16#17#楼及地下车库建设项目工程
发生事故日期年月日时分
事故类型物体打击主要原因分析违章作业
受伤害人
姓名
伤亡情况（死、重、轻）
工种
及级别
性别
年龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工
总日数
经济损失
附注
直接
间接
事故经过和原因：
事故经过：
原因分析：
预防事故重复发生的措施：
落实措施
负责人
项目部负责人制表人日期年月日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门。
工伤事故（月）报表
单位名称：工程名称
发生事故日期年月日时分
事故类型机械伤害主要原因分析
受伤害人姓名
伤亡情况（死、重、轻）
工种
及级别
性别
年龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工
总日数
经济损失
附注
直接
间接
事故经过和原因：
事故经过：
原因分析：
预防事故重复发生的措施：
落实措施
负责人
项目负责人：制作人：年月日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门
建设系统企业职工伤亡事故月报表
填报单位：（盖章）新乡市建筑（集团）有限责任公司
事
故
件
数
伤亡
合计
土石方
工程
模板
脚手架
洞口与临边防护
井字架与龙门架
塔吊
施工
机具
现场临时用电线路
外电
线路
拆除
其它
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
死亡
重伤
事故
类别
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
总计
1
物体
打击
2
车辆
伤害
3
机具
伤害
4
起重
伤害
5
触电
6
高处
坠落
7
坍塌
8
中毒
和窒息
9
火灾
和爆炸
10
其它
伤害
11
单位负责人签字：填表人签字：填报时间：年月日