基本信息

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文档摘要

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儿童口腔治疗知情同意书

患者基本信息

姓名性别年龄身份证号

医生已告知我患儿因，建议行以下相应的口腔检查及治疗，我同意承担相关费用:

□建立口腔健康档案 □牙拔除术

□辅助检查(X线检查、血常规等) □恒牙根管治疗

□预防性洁治、龈上洁治、抛光 □外伤牙治疗(牙体缺损修复、牙髓治疗、

□窝沟封闭 复位固定术、再植术)

□局部应用氟化物 □早失牙的间维持

□口腔局部麻醉 □药物镇静下牙病治疗

□乳牙龋坏治疗(充填修复、牙髓治疗、冠修复) □使用咬合垫

□全身麻醉/深度镇静下牙病综合治疗

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