基本信息

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文档摘要

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最新病历书写规范解读2025版

一、病历书写基本要求的更新

2025版病历书写规范在基本要求方面进行了细致且重要的更新，旨在进一步保障病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

在准确性方面，强调了数据来源的可靠性。对于患者提供的信息，不仅要如实记录，还需在可能的情况下进行核实。例如，对于患者自述的既往病史，若有条件应与相关医疗机构进行信息比对，确保信息无误。同时，对于检查检验数据，要求书写者对数据的采集方法、设备准确性等有一定了解，避免因数据误差导致病历不准确。

完整性上，新增了对患者社会心理信息的记录要求。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，患者的社会支持系统、心理状态等对疾