第1篇
第一章总则
第一条为加强门诊医疗文书管理，提高医疗文书质量，确保医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》及有关法律法规，结合本门诊实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本门诊所有医护人员及相关人员。
第三条门诊医疗文书是指门诊病历、处方、检查报告、诊断证明等与患者诊疗活动相关的文字记录。
第四条门诊医疗文书质量管理工作应遵循以下原则：
（一）合法性原则：门诊医疗文书必须符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗技术规范的要求。
（二）真实性原则：门诊医疗文书必须真实记录患者的病情、诊疗过程和医疗行为。
（三）完整性原则：门诊医疗文书必须全面、详尽地反映患者的诊疗活动。
（四）准确性原则：门诊医疗文书必须准确无误地记录患者的病情、诊疗过程和医疗行为。
（五）及时性原则：门诊医疗文书必须及时、完整地记录患者的诊疗活动。
第二章组织管理
第五条门诊医疗文书质量管理工作由门诊部负责，设立门诊医疗文书质量管理小组，负责具体实施。
第六条门诊医疗文书质量管理小组由门诊部主任、副主任、医务科负责人、护理部负责人、信息科负责人、质控科负责人及各科室负责人组成。
第七条门诊医疗文书质量管理小组的主要职责：
（一）制定门诊医疗文书质量管理制度及实施细则。
（二）组织开展门诊医疗文书质量检查、评比活动。
（三）对门诊医疗文书质量存在的问题进行分析、整改。
（四）对违反门诊医疗文书质量管理制度的行为进行查处。
（五）对门诊医疗文书质量管理工作进行监督、考核。
第三章医疗文书规范
第八条门诊病历：
（一）门诊病历由门诊部统一制作，包括病历首页、病程记录、辅助检查报告、诊断证明等。
（二）病历首页应包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医师签名等。
（三）病程记录应包括患者病情变化、治疗措施、病情转归等。
（四）辅助检查报告、诊断证明等应按照规定格式填写，并与病历首页相关内容一致。
第九条处方：
（一）处方由门诊部统一制作，包括处方笺、药品说明书、用法用量等。
（二）处方笺应包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、药品名称、规格、剂量、用法、医师签名等。
（三）药品说明书、用法用量等应按照规定格式填写，并与处方笺相关内容一致。
第十条检查报告：
（一）检查报告由门诊部统一制作，包括检查项目、检查结果、诊断意见等。
（二）检查报告应按照规定格式填写，包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、检查项目、检查结果、诊断意见、医师签名等。
（三）检查报告应及时送达患者或其家属。
第十一条诊断证明：
（一）诊断证明由门诊部统一制作，包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、诊断意见、医师签名等。
（二）诊断证明应按照规定格式填写，包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、诊断意见、医师签名等。
第四章医疗文书质量检查
第十二条门诊医疗文书质量检查分为日常检查、定期检查和专项检查。
第十三条日常检查由门诊部医疗文书质量管理小组负责，每周至少进行一次。
第十四条定期检查由门诊部医疗文书质量管理小组负责，每季度至少进行一次。
第十五条专项检查由门诊部医疗文书质量管理小组负责，根据实际情况不定期进行。
第十六条医疗文书质量检查内容：
（一）病历、处方、检查报告、诊断证明等是否齐全、完整。
（二）病历、处方、检查报告、诊断证明等是否符合规定格式、内容。
（三）病历、处方、检查报告、诊断证明等是否真实、准确、及时。
（四）病历、处方、检查报告、诊断证明等是否存在错别字、涂改等现象。
第五章医疗文书质量管理措施
第十七条门诊部应加强医疗文书质量培训，提高医护人员对医疗文书规范的认识。
第十八条门诊部应定期对医疗文书进行质量评估，对存在的问题进行整改。
第十九条门诊部应建立健全医疗文书管理制度，明确责任分工。
第二十条门诊部应加强对医疗文书质量的管理，确保医疗文书质量。
第六章责任与奖惩
第二十一条门诊部医疗文书质量管理小组对医疗文书质量负有直接责任。
第二十二条门诊部医疗文书质量管理小组对违反医疗文书质量管理制度的行为，有权进行查处。
第二十三条门诊部对在医疗文书质量管理工作中有突出贡献的集体和个人，给予表彰和奖励。
第二十四条门诊部对违反医疗文书质量管理制度，造成严重后果的，将依法依规追究相关责任人的责任。
第七章附则
第二十五条本制度由门诊部负责解释。
第二十六条本制度自发布之日起施行。
注：本制度为示例性文本，具体内容可根据实际情况进行调整。
第2篇
第一章总则
第一条为加强门诊医疗文书的管理，提高医疗文书质量，确保医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，