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基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

（□输入病例?□聚集性或局部暴发疫情首发病例?□指示病例?□重症病例?□死亡病例）

一、基本情况

1.传染病报告卡卡片编号：??????

2.患者姓名：???????联系电话：?????????

如患者年龄14岁，则家长姓名：????联系电话：?????????

3.性别：（1）男（2）女?

4.年龄：????岁

5.既往是否患过基孔肯雅热：（1）是（2）否?

若是，发病时间???年???月

6.既往疾病：（1）糖尿病（2）高血压（3）慢性支气管炎（4）肝炎（5）胃炎（