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合同、协议书模板——可编辑、可修改

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职工工伤与职业病伤残等级申请协议书

【标准版合同/协议书】

甲方：**公司或**个人

乙方：**公司或**个人

签订日期：****年**月**日

签订地点：***省**市**地

职工工伤与职业病伤残等级申请协议书

申请人：_________________，性别：________，出生年月：________年________月________日，民族：________，住址：_________________

请求事项：

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。