手术记录-后路胸12撑开复位、椎弓根钉棒系统内固定术汇报人：XXX2025-X-X
目录1.患者基本信息
2.病史摘要
3.体格检查
4.影像学检查
5.诊断
6.手术指征
7.术前准备
8.手术过程
9.术后处理
10.术后并发症及处理
01患者基本信息
姓名患者姓名患者姓名：张三，男，45岁，汉族，已婚，居住于本市XX区。性别年龄性别：男，年龄：45岁，身高：175cm，体重：80kg。
性别性别分类男性占人口总数的50.2%，女性占49.8%，性别比约为1.01：1，显示出我国人口性别结构的相对平衡。出生性别比近年来，我国出生性别比呈现下降趋势，从2016年的112.57下降至2020年的111.3，但仍高于国际正常范围。城乡性别比城市男性人口多于女性，性别比为1.07：1，而农村男性人口多于女性的比例更高，达到1.15：1，城乡差异明显。
年龄年龄分布我国人口年龄结构呈现老龄化趋势，60岁及以上老年人口占比达到18.1%，其中65岁及以上人口占比12.6%。年龄增长过去十年，我国人口平均年龄增长了2.6岁，预计到2035年，平均年龄将达到39.5岁。年龄段占比15-59岁劳动年龄人口占比为63.6%，是支撑国家经济发展的重要力量，但比2010年下降了6.3个百分点。
入院日期入院时间患者于2023年4月10日入院，当时体温37.5℃，血压130/80mmHg，心率85次/分钟。入院原因患者入院原因为突发性腰部疼痛，伴放射痛至下肢，持续约3小时，影响日常生活。入院诊断入院后经检查，诊断为腰椎间盘突出症，需进行手术治疗。
02病史摘要
主诉症状描述患者主诉：左侧腰部疼痛，放射至左下肢，疼痛程度为VAS评分7分，已持续5天，影响夜间睡眠。病情发展疼痛在站立和活动时加剧，休息后略有缓解，疼痛发作时伴肌肉痉挛，疼痛发作频率约为每小时2-3次。就诊目的患者就诊目的是寻求疼痛缓解和明确病因，希望通过专业治疗恢复生活和工作能力。
现病史疼痛起始患者于5天前开始出现左侧腰部疼痛，逐渐加剧，疼痛性质为刺痛，疼痛区域局限于腰部和左下肢。活动影响疼痛在站立、行走及弯腰时明显加重，卧床休息后疼痛有所减轻，影响日常工作和生活。伴随症状疼痛伴随肌肉痉挛，活动时伴有麻木感，疼痛发作时患者有明显的痛苦表情，疼痛程度评分为7分（VAS评分）。
既往史既往疾病患者既往无高血压、糖尿病等慢性疾病史，也无心脏病、肺病等严重疾病史。手术经历患者否认既往手术史，无创伤性手术或重大手术经历，无输血史。药物过敏患者对青霉素、头孢菌素类抗生素有过敏史，曾因过敏反应出现皮疹和瘙痒。
个人史职业情况患者从事办公室工作，每天工作时间约8小时，长期保持坐姿，无体力劳动和重物搬运经历。生活习惯患者日常生活规律，饮食均衡，不吸烟，偶尔饮酒，每周进行3次以上中等强度的体育锻炼。居住环境患者居住在市区，居住环境舒适，室内通风良好，无特殊环境污染因素。
03体格检查
一般情况生命体征患者体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压130/80mmHg，生命体征平稳。发育营养患者发育良好，营养状况中等，身高175cm，体重80kg，体型适中，肌肉丰满。精神心理患者神志清楚，精神状态良好，情绪稳定，合作意识强，对疾病有一定的认知和应对能力。
神经系统神经反射患者神经反射存在，膝腱反射和肱二头肌反射均正常，踝反射稍减弱，提示可能存在神经根受压。感觉功能皮肤感觉检查发现，患者左侧下肢小腿后侧和足底感觉减退，痛觉和触觉均降低，提示感觉功能障碍。运动功能患者左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力5级，左侧踝关节背屈肌力较右侧弱，存在轻度肌肉萎缩。
脊柱检查活动度患者脊柱活动度正常，各椎段活动范围在正常生理范围内，无明显的活动受限。压痛与叩击痛在腰部检查时，L4-L5椎间隙压痛明显，叩击痛阳性，提示可能存在腰椎间盘突出。肌肉紧张患者腰部肌肉紧张，尤其是左侧腰大肌和臀大肌，肌肉硬度增加，可能为保护性肌肉痉挛。
其他相关检查血常规血常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平均在正常范围内，提示无感染和贫血迹象。尿常规尿常规检查正常，尿蛋白和尿糖均阴性，肾功能指标在正常范围，排除泌尿系统疾病。生化检查肝功能、肾功能及电解质检查结果均在正常参考范围内，无明显的代谢和内分泌异常。
04影像学检查
X光片椎体形态X光片显示椎体形态正常，无畸形或破坏，椎间隙宽度均匀。椎间间隙L4-L5椎间隙变窄，提示可能存在椎间盘退变，椎间盘高度约8mm，较正常减少约1mm。椎弓根椎弓根连续完整，无断裂或破坏，椎管形态规则，硬膜囊无狭窄或受压征象。
CT扫描椎间盘情况CT扫描显示L4-L5椎间盘向后突出，突出物约5mm，压迫硬膜囊，导致硬膜囊狭窄。椎管形态椎管形态规则，硬膜囊受压变形，但