基本信息

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文档摘要

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种植体取出知情同意书范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体号码]

一、患者基本情况概述

患者因[具体原因，如种植体周围炎、种植体松动、美学效果不佳等]，经医生详细检查和评估后，建议进行种植体取出手术。患者目前的口腔状况为：口腔卫生状况[描述，如良好、一般、较差等]，种植体部位牙龈[描述，如红肿、正常、有溢脓等]，种植体[描述，如松动度情况、有无折断等]。全身健康状况方面，患者自述[列举患者自述的健康情况，如无重大疾病史、有高血压病史且控制良好等]，目前正在服用的药物有[列出具体药物名称]。

二、种植体取出手术相关信息

（一）手术目的

本次种植