赛康医保基础知识培训课件
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目录
医保定点机构
04.
医保报销流程
03.
医保参保指南
02.
医保概述
01.
医保卡使用须知
05.
医保违规与处罚
06.
01
医保概述
医保定义与作用
医保是国家和社会为保障公民在疾病时获得基本医疗服务而建立的一种社会保障制度。
医保的基本定义
医保通过统筹资金，实现风险共担，有效调节医疗资源分配，促进社会经济的稳定发展。
医保的经济调节功能
通过医保，公民可以减轻因疾病带来的经济负担，提高医疗资源的可及性和公平性。
医保的保障作用
01
02
03
医保体系结构
基本医疗保险是医保体系的核心，涵盖职工、居民等不同群体，提供基本医疗保障。
基本医疗保险制度
补充医疗保险为基本医保之外的额外保障，包括商业健康保险等，满足更高层次的医疗需求。
补充医疗保险
医疗救助制度针对低收入群体，提供医疗费用减免或补贴，确保其基本医疗需求得到满足。
医疗救助制度
医保支付方式改革旨在控制医疗费用，提高医保基金使用效率，如实施按病种付费等新型支付方式。
医保支付方式改革
医保政策发展
中国在1998年正式建立城镇职工基本医疗保险制度，标志着现代医保体系的起步。
医保制度的起源
近年来，医保支付方式从按项目付费向按病种付费、按服务单元付费等多元化方式转变。
医保支付方式改革
2007年，城镇居民基本医疗保险试点启动，逐步覆盖城镇非从业居民。
城镇居民医保试点
2003年启动的新型农村合作医疗，旨在解决农村居民看病难、看病贵的问题。
新型农村合作医疗
2016年起，全国范围内推进城乡居民基本医疗保险制度整合，实现统一管理。
城乡居民医保整合
02
医保参保指南
参保条件与流程
确认个人是否符合当地医保政策规定的参保条件，如年龄、职业等。
参保资格确认
根据选定的医保计划，按时缴纳相应的医保费用，确保医保关系有效。
缴纳医保费用
携带相关证件前往指定的医保经办机构或通过线上平台完成参保登记。
办理参保手续
根据个人需求和经济状况，选择合适的医保类型，如城镇职工医保或城乡居民医保。
选择合适的医保计划
完成缴费后，领取医保卡，以便在就医时使用医保进行费用结算。
领取医保卡
缴费标准与方式
根据个人收入水平，医保个人缴费额度有所不同，通常按比例从工资中扣除。
个人缴费额度
单位需为员工缴纳一定比例的医保费用，这是企业为员工提供的基本福利之一。
单位缴费责任
对于自由职业者或个体工商户，他们需自行承担全部医保费用，通常有固定缴费档次可选。
灵活就业人员缴费
参保人员可通过银行代扣、网上支付、现场缴费等多种方式缴纳医保费用。
缴费方式选择
参保人员权益
参保人员可按规定享受门诊、住院、大病保险等基本医疗保险待遇，减轻医疗费用负担。
01
享受基本医疗保险待遇
对于经济困难的参保人员，医保体系提供医疗救助，帮助其解决因病致贫、因病返贫问题。
02
享受医疗救助
个人缴纳的医保费用部分进入个人账户，可用于支付门诊费用或购买商业健康保险。
03
享受医保个人账户资金
03
医保报销流程
报销条件与范围
基本医疗保险主要覆盖门诊、住院、大病等医疗费用，但不包括非必需的医疗服务。
基本医疗保险覆盖范围
01
参保人员需在定点医疗机构就医，并在规定时间内完成报销手续，方可享受医保报销。
报销条件限制
02
美容、保健、非医疗必需的项目等不在医保报销范围内，需自费承担相关费用。
不予报销的情形
03
报销所需材料
01
提供有效的身份证明，如身份证或户口本，以证明申请人的身份信息。
身份证明文件
02
必须提供医院出具的详细医疗费用清单，包括药品、治疗项目及费用等。
医疗费用明细
03
出示有效的医保卡或由医保机构出具的参保证明，以证明参保状态。
医保卡或相关证明
04
若涉及转诊，需提供原医疗机构出具的转诊证明，以证明转诊的合理性。
转诊证明（如有）
报销流程详解
参保人员需确认自己符合医保报销条件，如按时缴费、在定点医疗机构就医等。
确定报销资格
患者或家属需收集并整理好所有医疗费用的原始凭证，如发票、费用清单等。
收集医疗费用凭证
按照医保规定，填写医保报销申请表，并确保所有信息准确无误。
填写报销申请表
将收集好的医疗费用凭证和填写好的报销申请表一并提交给医保经办机构。
提交报销材料
提交材料后，医保机构将进行审核，审核通过后，将报销款项支付给申请人。
等待审核与支付
04
医保定点机构
定点医院选择
医院等级与专业性
选择定点医院时，应考虑医院的等级和专业性，如三级甲等医院通常设施先进，专家云集。
01
02
地理位置与交通便利
定点医院应便于患者就医，地理位置优越，交通便利，减少患者就医时的不便。
03
服务态度与医疗质量
医院的服务态度和医疗质量是选择定点医院的重要因素，良好的服务态度和高质量的医疗