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耳鼻喉科病历范文

患者张××，男性，38岁，汉族，已婚，教师，现居××市××区××路××号，于2023年10月15日14时30分步行入院。

主诉：反复鼻塞伴脓涕3年，加重伴前额部胀痛2周。

现病史：患者3年前无明显诱因（自述“可能因连续受凉”）出现双侧鼻塞，呈间歇性，以夜间及受凉后为著，伴流黄色脓涕，量中等，不易擤出，偶有嗅觉减退，无明显头痛、鼻出血及面部麻木。当时未予重视，自行购买“滴鼻净”（具体剂量不详）滴鼻，鼻塞可短暂缓解，但停药后症状反复。此后3年间，鼻塞逐渐转为持续性，脓涕增多，晨起时需用力回吸后经口咳出，偶伴后枕部闷胀感，无发热、耳闷及咽痛。曾于2021年5月就诊于社区卫生