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病历内涵质量存在的问题及改进措施

病历内涵质量是医疗质量的核心载体，直接反映诊疗行为的规范性、科学性和严谨性，也是医疗纠纷判定、医保费用审核及医学研究的重要依据。当前，在医疗机构实际运行中，病历内涵质量仍存在多维度、深层次问题，需结合临床实践精准剖析并制定系统性改进策略。

一、病历内涵质量现存主要问题

（一）书写规范性不足，基础质量薄弱

1.术语使用不严谨：部分病历存在口语化表述，如将“高血压病”简写为“高血压”，遗漏“病”字导致诊断类别混淆；或使用“胃不舒服”“胸口闷”等非专业术语替代“上腹部胀痛”“胸骨后压榨感”等规范描述，影响病历的专业性和后续数据检索准确性。某三级医院2023年一