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文档摘要

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病历检查存在问题及整改措施

在近期开展的全院病历质量专项检查中，通过随机抽取2023年1月至6月归档病历300份（其中住院病历240份、门诊病历60份），结合《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》及医院《病历质量控制标准（2023版）》，采用人工查阅与电子病历系统数据比对相结合的方式，重点对病历书写及时性、内容完整性、术语规范性、法律合规性及质控环节有效性等5个维度进行核查。经统计分析，共发现问题点7类21项，涉及病历187份，具体问题及整改措施如下：

一、病历书写及时性问题突出

问题表现：

1.入院记录完成超时：240份住院病历中，35份入院记录未在患者入院后24小时内完成（