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文档摘要

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外科护理病历范文

患者张某某，女，58岁，汉族，已婚，农民，现住XX省XX市XX区XX镇XX村，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，于2023年8月15日10:30由急诊平车推入普外科病房，住院号20230815009，联系人：其子王某某，联系电话XXXXXXXXXXX（已核实有效）。

一、主诉

上腹部持续性胀痛伴恶心呕吐48小时，加重6小时。

二、现病史

患者于2023年8月13日晨起无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，程度较轻（NRS评分3分），未予重视。当日午餐后胀痛逐渐加重，范围扩展至全腹，伴恶心、非喷射性呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛无缓解。