基本信息

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文档摘要

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科室病历管理制度

为规范科室病历管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规，结合本科室实际工作特点，制定本制度。本制度适用于本科室门（急）诊病历、住院病历（含电子病历与纸质病历）的书写、质控、归档、借阅、保存及销毁等全流程管理。

一、病历书写基本规范

（一）一般要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水；电子病历录入应当遵循客观、准确、及时、完整、规范的原则，采用实名认证登录系统，确保操作可追溯。病历书写需使用中文，通用的外文缩写和无正式中文