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文档摘要

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无痛诊疗麻醉知情同意书无痛诊疗术前评估及麻醉记录

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]病历号：[具体号码]

无痛诊疗麻醉知情同意书

一、患者基本情况及诊疗信息

患者因[具体疾病名称或诊疗原因]需进行[具体无痛诊疗项目名称]。目前患者身体状况如下：一般情况[良好/一般/较差等]，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。既往史：[详细列举既往疾病史，如是否有心脏病、高血压、糖尿病、哮喘等，以及手术史、过敏史等]。个人史：[是否吸烟、饮酒，吸烟饮酒量及时间等]。家族史：[家族中是否有类似疾病或遗传性疾病]。

二、无