第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日脑梗死脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。静脉溶栓应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日内容病史介绍护理问题与措施护理评估一第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日床号：03床性别：男姓名：徐某住院号年龄：77岁教育程度：中学过敏史:无
病例介绍-----基本资料第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日一.病例介绍现病史：患者于3小时前于进食时出现神智不清，呼之不应，经休息后意识逐渐恢复，意识恢复后人不能言语，吞咽困难，饮水呛咳，左上肢不可抬起，伴头晕。于2016-1-12拟脑干梗塞收入我科。既往病史：既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史第5页，共33页，星期日，2025年，2月5日入院诊断1脑干梗死2慢性阻塞性肺气肿并感染一.病例介绍第6页，共33页，星期日，2025年，2月5日2016-1-12急诊头颅CT：1、考虑双侧基底节区及左侧放射多发小缺血、梗塞灶2、脑萎缩辅助检查第7页，共33页，星期日，2025年，2月5日心电图：窦性心率，稀发室性早搏，频发房性早搏伴短暂性房性心动过速，部分呈三联律心脏彩超：主动脉硬化伴瓣膜轻微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流辅助检查第8页，共33页，星期日，2025年，2月5日双肾彩超：双肾无回声暗区，考虑肾囊肿，双肾强光团，考虑结石胸部CT：1、慢性肺气肿，左下肺少许间质炎症；主动脉硬化。2、T8、12、L1、2椎体压缩性骨折辅助检查第9页，共33页，星期日，2025年，2月5日项目检验结果参考值范围HGB100110-160HCT3337-49血常规第10页，共33页，星期日，2025年，2月5日项目检验结果参考值范围比重＜＝1.0051.003-1.030红细胞团102.510-17尿常规第11页，共33页，星期日，2025年，2月5日BNP：775.3pg/ml(参考值范围：＜75岁，≤125；75岁≥，≤450)第12页，共33页，星期日，2025年，2月5日2016-1-14头颅CT：1、左侧小脑急性血肿2、右侧颞顶、枕叶大面积梗塞辅助检查第13页，共33页，星期日，2025年，2月5日1月14日MR：1、右侧颞、顶、枕叶大面积急性梗塞灶2、左侧小脑半球异常信号，考虑急性出血3、双侧额、顶叶及左侧枕叶、右侧小脑半球多发缺血梗死灶4、右侧大脑中动脉M2段狭窄第14页，共33页，星期日，2025年，2月5日项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音，无力咳嗽自理能力依赖他人ADL评分10分肌力左侧2级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽困难（口腔期和咽期）喉头上移不充分，伸舌偏左，洼田饮水试验5级智能评估不到认知功能评估不适用护理评估（入院时)第15页，共33页，星期日，2025年，2月5日项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音自理能力部分依赖他人ADL评分55分肌力左侧4+级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉头上移充分，洼田饮水试验2级智能正常认知功能评分10分护理评估(1月17日）第16页，共33页，星期日，2025年，2月5日予爱通立溶栓治疗留置胃管改善供血、抗感染、补液、防治并发症等处理入院后治疗第17页，共33页，星期日，2025年，2月5日疾病的动态T：.36.6℃HR：60次/分，R：20次/分，Bp:110/80mmHg神志呈嗜睡状，失语，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏。左侧肌力2级，右侧肌力5级，洼田饮水试验5级，予留置胃管，患者于20:28予爱通立溶栓治疗。1月