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外科护理查房记录模板范文

一般资料

患者，男性，58岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无畏寒、发热，无黄疸。在当地诊所给予抗炎、解痉等治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊炎、胆结石”收入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

护理评估

-身体评估：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压1