第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日一、遗漏根管的发现遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线投射角度如何，当牙根内只有1个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其它根管的存在。X线偏移投照（近中或远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊侧或舌侧）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和（或）穿孔的位置，以及定位钙化根管的走行等。第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日＃33双根管第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日对于单根牙，如果根管影像骤然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出2个根管；1个宽大根管分成2个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另一条透射线（根管影像），应高度怀疑存在另一根管。第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日平行投照和角度投照的比较第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日二、牙根内外吸收的处理牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分根内外吸收：内吸收边界清楚光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大；外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状、形状多不对称，在破坏未穿通根管前，仍能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日a宽根管b窄根管
c内吸收d外吸收第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般无症状，多为X线照相时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难，充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封氢氧化钙糊剂1周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应避免过大压力，要选用氢氧化钙基质的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔较小，可用氢氧化钙糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日A.再植牙根管充填银汞倒充填；BandC.5年后牙根几乎完全吸收第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日根管内吸收患牙热牙胶充填治疗后第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日三、上磨牙近中頬根第二根管（ｓｅｃｏｎｄｍｅｓｉｏｂｕｃｃａｌｃａｎａｌ，ＭＢ２)
的发现与治疗临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或形成新的病变，常常是由于遗漏ＭＢ２所致。以往报道ＭＢ２发生率在离体牙为５１．５~９５．２％，临床上为１８．６~７７．２％，应用显微镜可使ＭＢ２的临床治疗率达９０％以上。上颌磨牙近中颊根根管可分为４型：Ⅰ型：从１个根管口至１个根尖孔；Ⅱ型：从２个根管口进入，但在根尖孔上方融合成单根管形成一个根尖孔；Ⅲ型：２个根管口和２个根尖孔形成独立的２个根管；Ⅳ型：从１个根管口进入在根中分开形成２个根尖孔。第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日上颌磨牙ＭＢ２根管口位于近中颊根根管口腭侧，ＭＢ２与ＭＢ距离为（１．４７±０．５４）ｍｍ；ＭＢ２根管口位于近中颊根与腭根连线的近中，与ＭＢ－Ｐ连线的垂直距离为（０．５３±０．２８）ｍｍ；ＭＢ－ＭＢ２与ＭＢ－Ｐ连线的夹角为２３．０７°±１３．０８°。第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日ＭＢ２的临床检查：Ｘ线片平行或偏移投照发现根管影像或诊断丝不在根管中央时应高度怀疑ＭＢ２的存在，应遵循ＭＢ２与其他根管口的关系，应用超声方法或长圆钻沿ＭＢ－Ｐ连线的近中侧，适当去除牙本