基本信息

---

下载

文档摘要

---

病历封存及复印申请书模板

尊敬的[医院名称]：

我是患者[患者姓名]的[与患者关系][申请人姓名]，身份证号为[申请人身份证号码]。患者[患者姓名]于[入院日期]因[疾病名称]入住贵院[科室名称]，住院号为[住院号]。现因[申请原因具体说明，如医疗纠纷、进一步诊断参考等]，特向贵院提出病历封存及复印申请。

一、患者基本信息

（一）个人信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

联系电话：[患者或家属联系电话]

（二）入院信息

入院日期：[入院日期]

入院诊断：[入院时诊断的疾病名称]

入院科室：[入院科室名称]

（三）出院信息（