基本信息

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文档摘要

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广东省病历书写规范

一、基本要求

（一）内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录所收集到的各种信息，不得臆造、篡改或隐瞒。对于患者的症状、体征、检查结果等，要准确无误地描述。例如，在记录体温时，要精确到小数点后一位，不能随意估算。对于患者的既往病史，要详细询问并记录，不能遗漏重要信息。

（二）格式规范

病历的书写应按照统一的格式进行，以保证病历的规范性和可读性。不同类型的病历，如门诊病历、住院病历等，都有相应的格式要求。门诊病历应包括患者一般信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见等内容；住院病历则更为详细，包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录等多