北京医保基础知识培训课件
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目录
壹
医保概述
贰
医保政策解读
叁
医保报销流程
肆
医保个人账户管理
伍
医保定点医疗机构
陆
医保违规与处罚
医保概述
第一章
医保定义与作用
医保是国家和社会为保障公民在疾病时获得基本医疗保障而建立的一种社会保险制度。
医保的基本定义
01
02
医保通过减轻个人医疗费用负担，保障公民基本医疗需求，维护社会稳定和公平。
医保的保障作用
03
医保制度能够分散个人医疗风险，通过社会统筹减轻因病致贫、因病返贫的风险。
医保的经济作用
北京医保体系结构
北京医保体系以基本医疗保险为核心，涵盖职工和居民两大类人群，保障基本医疗需求。
基本医疗保险制度
为减轻重大疾病患者的经济负担，北京医保体系设有大病保险，对高额医疗费用进行二次报销。
大病保险补充机制
针对低收入群体，北京医保体系提供医疗救助，确保困难群众能够得到必要的医疗服务。
医疗救助与福利政策
鼓励发展商业健康保险，作为基本医疗保险的补充，满足不同人群的多样化医疗保障需求。
商业健康保险的补充作用
参保对象与条件
城镇职工包括企事业单位员工，需由单位和个人共同缴纳保险费，享受基本医疗保险待遇。
01
城乡居民包括未就业的城镇居民和农村居民，通过个人缴费和政府补助，获得基本医疗保障。
02
灵活就业人员可自愿参加基本医疗保险，需按规定缴纳保险费，享受相应的医疗保险服务。
03
对于低保、特困人员等困难群体，政府提供全额或部分资助，确保其能够参加基本医疗保险。
04
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员参保条件
困难群体的医保优惠政策
医保政策解读
第二章
基本医疗保险政策
门诊住院不同，医院等级影响
报销比例
职工医保双方共担，居民医保政府补助
缴费标准
城镇职工、城乡居民医保
医保类型
大病保险政策
01
覆盖人群
居民职工均覆盖
02
起付线与比例
起付1.6万，支付90%
03
支付限额
居民最高40万
补充医疗保险政策
02
01
依据国家及北京医保政策
政策依据
费用提取
涵盖自付自费医疗费用
报销范围
工资总额4%内可提取
03
医保报销流程
第三章
门诊报销流程
参保人员需在医保系统内选择一家定点医院作为门诊就医的医疗机构。
选择定点医疗机构
患者需将门诊费用收据、处方等材料提交给单位或医保中心进行报销审核。
提交报销材料
就医结束后，患者按照医保政策支付个人应承担的部分，其余部分由医保基金支付。
门诊费用结算
在定点医院就医时，患者需出示医保卡进行身份验证和医保结算。
就医时出示医保卡
审核通过后，报销金额将按照规定时间划入参保人员的银行账户。
等待报销到账
住院报销流程
患者在医院办理入院手续时，需出示医保卡，确保信息准确无误，以便后续报销。
入院登记
在出院时，患者或家属需向医院提交医保卡，医院将根据医保政策进行费用结算。
费用结算
患者需将出院小结、费用清单等材料提交至医保定点医疗机构或社保中心。
提交报销材料
医保部门将对提交的材料进行审核，确认无误后，按照规定比例进行住院费用报销。
审核与报销
药品报销流程
参保人员需确认药品是否在医保报销范围内，可通过医保目录查询。
药品种类确认
按照医保部门要求，将购药凭证等材料提交至指定地点或通过线上平台申请报销。
提交报销申请
保留好购药发票和处方单据，这些是进行药品费用报销的重要凭证。
收集购药凭证
购药时必须在定点医疗机构或药店，以确保药品费用可被医保系统记录和报销。
定点医疗机构购药
提交申请后，医保部门将审核材料，审核通过后将报销款项支付至参保人员指定账户。
等待审核与支付
医保个人账户管理
第四章
个人账户组成
个人账户资金主要来源于个人缴费和单位缴费的一部分，用于支付门诊和住院费用。
个人账户资金来源
01
个人账户资金可用于支付定点医疗机构的门诊费用、定点零售药店购药费用等。
个人账户资金使用范围
02
个人账户资金结余可结转下年度使用，也可用于购买商业健康保险等。
个人账户资金结余处理
03
个人账户使用范围
个人账户可用于支付在定点医疗机构发生的门诊费用，包括挂号费、检查费等。
支付门诊费用
个人账户资金可用于在定点药店购买非处方药及部分处方药，方便日常用药需求。
购买药品
个人账户资金可用于支付住院期间的个人自付部分，减轻住院经济负担。
支付住院费用
个人账户可用于支付健康体检费用，鼓励市民定期进行健康检查，预防疾病。
健康体检
个人账户资金管理
个人账户资金主要来源于个人缴费、单位缴费划入以及政府补助等。
账户资金的构成
账户资金可用于支付门诊、住院、药品等医疗费用，但有特定的使用限制。
资金的使用范围
结余资金可结转下年度使用，也可用于购买商业健康保险等。
资金的结余处理
参保人员可通过医保卡、手机