基本信息

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文档摘要

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(ICU)保护性约束知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：ICU床号：__________入院诊断：__________

一、实施保护性约束的必要性说明

ICU患者因病情危重，常需接受气管插管、中心静脉置管、导尿管等侵入性治疗，同时可能因疾病本身（如谵妄、脑功能障碍）、疼痛、药物影响（如镇静药物代谢波动）或环境刺激（如监护仪报警、昼夜节律紊乱）出现躁动、意识模糊或行为失控。经医护团队综合评估，患者目前存在以下高风险行为（可多选/补充）：

□反复试图自行拔除气管插管/引流管/静脉