基本信息
文件名称：护理不良事件分析防范课件.pptx
文件大小：4.31 MB
总页数：36 页
更新时间：2025-08-29
总字数：约1.31万字
文档摘要
护理不良事件分析与改进事件1：导尿管脱落处理事件2：高龄患者坠床事件根本原因分析患者术后导尿管接口脱落导致尿液外漏，接班护士及时发现并处理，更换引流袋及床单衣物。此事件暴露导管固定检查流程存在疏漏，尤其在交班时段易出现衔接问题。建议加强导管固定双人核查机制，并在交接班时重点确认管路情况，同时采用防脱落连接器降低技术风险。92岁脑梗死后遗症患者无人陪护期间发生坠床，虽CT检查无异常，但反映出对高危患者防护不足。护工脱岗与护士巡视间隔过长是直接原因。需严格执行1小时巡视制度，为痴呆高危患者配置床栏报警装置，并建立护工在岗打卡系统确保监护连续性。两起事件共同揭示无陪护高危患者管理漏洞：人力资源调配