基本信息

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文档摘要

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超说明书使用的知情同意书

一、患者基本信息

我（患者姓名），身份证号为[具体身份证号]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，现居住于[详细住址]，联系方式为[具体电话号码]。目前因[具体疾病名称]在贵院[具体科室]接受治疗。

二、药品及治疗信息

1.药品名称及正常用途：此次涉及的药品为[药品通用名称]，其药品说明书中明确规定的适应证为[详细列出说明书规定的适应证]，用法为[说明书规定的用法，如口服、注射等]，用量为[说明书规定的用量，如每次剂量及每日次数]，适用人群为[说明书规定的适用人群范围，如年龄、性别、病情程度等相关限制]。该药品的作用机制是[简要说明药品在体内发挥作用的原理]，通