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文档摘要

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拔牙术前知情同意书范本模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________身份证号：__________

经口腔专科检查及影像学评估（X线/CT片号：__________），您目前存在__________（患牙位置及诊断，如“左下8近中阻生智齿伴冠周炎”“右上4残根无法保留”“右下6严重龋坏至龈下3mm无修复价值”）等情况，需行__________（具体手术名称，如“下颌阻生智齿拔除术”“残根拔除术”“复杂牙拔除术”）。为保障您的知情权益，现由主诊医师向您详细说明本次手术相关信息，请