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文档摘要

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病人外带输液药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

入院诊断：__________（如：社区获得性肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重期/糖尿病合并皮肤感染等）

当前治疗方案：根据病情需要，需通过静脉输注__________（药品通用名，如注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml）进行治疗，每日__________次（如qd/bid），疗程__________天（如7天）。

经治医师已详细评估患者病情及家庭照护条件，患者/家属因__________（如“居住地距医院较远，往返不便”“